Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• ra.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• nikolaus-beschluss.de (Kurzinformation)

  Haploidentische (= Übereinstimmung der HLA-Typen zur Hälfte) Stammzellentransplantation - schwere aplastische Anämie

Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (18)

• BSG, 06.05.2009 - B 6 A 1/08 R

  Gemeinsamer Bundesausschuss

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.11.2012 - L 11 KR 2254/10

  Den neueren Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 28.07.2008 (B 1 KR 5/08 R) und 06.05.2009 (B 6 A 1/08 R) könne nichts anderes entnommen werden.

  Die unterschiedliche Ausgestaltung bewirkt, dass neue Behandlungsmethoden in der Breite der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erst nach "Freigabe" durch den GBA zur Verfügung stehen, während Innovationen im stationären Bereich so lange zulässigerweise zum Einsatz kommen können, bis dies durch ein negatives Votum des GBA ausgeschlossen wird (BSG 06.05.2009, B 6 A 1/08 R, juris-RdNr 60).

  Das im Krankenhaus stärker ausgeprägte System der interdisziplinären Zusammenarbeit verschiedener Arztgruppen und der gegenseitigen strukturellen und kollegialen Kontrolle bei Indikationsstellung und Therapieplanung, die einen besseren Schutz vor einer medizinisch willkürlichen und ausufernden Anwendung neuer Methoden bietet, rechtfertigt die großzügigere Freigabe von Innovationen im stationären Bereich (vgl BSG 06.05.2009, B 6 A 1/08 R, juris-RdNr 60).

  Die Bewertung der Behandlungsmethode durch den GBA folgt dagegen denselben Maßstäben, die auch für die vertragsärztliche Versorgung gelten (BSG 06.05.2009, B 6 A 1/08 R, juris-RdNr 63).

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.11.2012 - L 11 KR 2254/10

  Im Übrigen müsse die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 06.12.2005 (1 BvR 347/98) berücksichtigt werden.

  Im Fall eines individuellen Heilversuchs reicht unter den vom BVerfG aufgestellten Kriterien (1 BvR 347/98, NJW 2006, 891) eine "auf Indizien gestützte" nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf (seit 01.01.2012 in § 2 Abs. 1a SGB V).

  Im Übrigen ist der Senat davon überzeugt, dass die im Beschlusses des BVerfG vom 06.12.2005 aufgestellten Kriterien vorliegend erfüllt sind (1 BvR 347/98, NJW 2006, 891; vgl § 2 Abs. 1a SGB V gültig ab 01.01.2012).

• BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 7/10 R

  Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung durch Spitzenverbände der …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.11.2012 - L 11 KR 2254/10

  Hierzu genügt es nicht, dass eine Behandlungsmethode bei einem Versicherten nach Ansicht seiner Ärzte positiv gewirkt haben soll (vgl BSG 01.03.2011, B 1 KR 7/10 R, SozR 4-2500 § 35 Nr. 5;… BSG 27.09.2005, B 1 KR 6/04 R, SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 mwN - Wobe-Mugos).

  Entsprechend der auch durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) für seine Entscheidungen zugrunde gelegten Maßstäbe der evidenzbasierten Medizin ist eine Sichtung und qualitative Bewertung der über eine Behandlungsmethode vorhandenen wissenschaftlichen Publikationen und Expertisen vorzunehmen (vgl BSG 01.03.2011, B 1 KR 7/10 R, SozR 4-2500 § 35 Nr. 5;… BSG 12.08.2009, B 3 KR 10/07 R, SozR 4-2500 § 139 Nr. 4).

  Die höchste Beweiskraft haben direkte Vergleichsstudien mit anderen Behandlungsmethoden, also Studien der Evidenzklasse I (vgl BSG 01.03.2011, B 1 KR 7/10 R, SozR 4-2500 § 35 Nr. 5).

 
• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.11.2012 - L 11 KR 2254/10

  Zudem ist die Gefahr des Einsatzes zweifelhafter oder unwirksamer Maßnahmen wegen der internen Kontrollmechanismen und der anderen Vergütungsstrukturen im Krankenhausbereich als geringer einzustufen als bei der Behandlung durch einzelne niedergelassene Ärzte (BSG 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R, juris; 26.09.2006, B 1 KR 3/06 R, juris).

  Nach dieser dem Wortlaut, Systematik, Sinn und Zweck sowie gesetzgeberischen Willen folgenden Auslegung des § 137c SGB V ist es nicht vereinbar, durch die nachträgliche Überprüfung im Einzelfall die Behandlungsmethoden im stationären Sektor trotz fehlenden GBA-Negativvotums auf Methoden zu beschränken, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (so wohl BSG 28.07.2008, B 1 KR 5/08 R, und 17.02.2010, B 1 KR 10/09 R, jeweils juris, unter Aufgabe von BSG 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R, juris; vgl auch LSG Baden-Württemberg 27.01.2012, L 4 KR 2272/10).

• BSG, 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R

  Krankenversicherung - Krankenhausträger

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.11.2012 - L 11 KR 2254/10

  Den neueren Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 28.07.2008 (B 1 KR 5/08 R) und 06.05.2009 (B 6 A 1/08 R) könne nichts anderes entnommen werden.

  Nach dieser dem Wortlaut, Systematik, Sinn und Zweck sowie gesetzgeberischen Willen folgenden Auslegung des § 137c SGB V ist es nicht vereinbar, durch die nachträgliche Überprüfung im Einzelfall die Behandlungsmethoden im stationären Sektor trotz fehlenden GBA-Negativvotums auf Methoden zu beschränken, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (so wohl BSG 28.07.2008, B 1 KR 5/08 R, und 17.02.2010, B 1 KR 10/09 R, jeweils juris, unter Aufgabe von BSG 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R, juris; vgl auch LSG Baden-Württemberg 27.01.2012, L 4 KR 2272/10).

• LSG Baden-Württemberg, 27.01.2012 - L 4 KR 2272/10

  Krankenversicherung - kein Vergütungsanspruch einer Universitätsklinik für eine …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.11.2012 - L 11 KR 2254/10

  Nach dieser dem Wortlaut, Systematik, Sinn und Zweck sowie gesetzgeberischen Willen folgenden Auslegung des § 137c SGB V ist es nicht vereinbar, durch die nachträgliche Überprüfung im Einzelfall die Behandlungsmethoden im stationären Sektor trotz fehlenden GBA-Negativvotums auf Methoden zu beschränken, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (so wohl BSG 28.07.2008, B 1 KR 5/08 R, und 17.02.2010, B 1 KR 10/09 R, jeweils juris, unter Aufgabe von BSG 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R, juris; vgl auch LSG Baden-Württemberg 27.01.2012, L 4 KR 2272/10).

  Es lagen aber keine wissenschaftlichen Daten vor, die eindeutig gegen den Erfolg der Behandlung sprachen (so im Fall des LSG Baden-Württemberg 27.01.2012, L 4 KR 2272/10).

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

  Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.11.2012 - L 11 KR 2254/10

  Es können als Beurteilungsgrundlage beim Fehlen anderer Studien auch "Assoziationsbeobachtungen, pathophysiologische Überlegungen, deskriptive Darstellungen, Einzelfallberichte, u.Ä.; nicht mit Studien belegte Meinungen anerkannter Experten, Berichte von Expertenkomitees und Konsensuskonferenzen" in Betracht kommen (zum Ganzen mwN: BSG 04.04.2006, B 1 KR 7/05 R, BSGE 96, 170).
• BSG, 15.11.2007 - B 3 KR 1/07 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Ersetzung des Verzugsschadens bei verspäteter …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.11.2012 - L 11 KR 2254/10

  Der Zinsanspruch des Klägers resultiert aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit §§ 286, 288 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), da eine vertragliche Regelung damals nicht existierte (vgl oben; allg zum Anspruch auf Verzugszinsen: BSG 15.11.2007, B 3 KR 1/07 R, BSGE 99, 208).
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.11.2012 - L 11 KR 2254/10

  Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (zB BSG 10.04.2008, B 3 KR 19/05 R, BSGE 100, 164; BSG 16.12.2008, B 1 KN 1/07 KR R, BSGE 102, 172).
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.11.2012 - L 11 KR 2254/10

  Es handelt sich um einen sogenannten Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (vgl BSG 23.07.2002, B 3 KR 64/01 R, BSGE 90, 1).
• BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für Kryokonservierung - wegen der Therapie …
• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch - …
• BSG, 18.05.2004 - B 1 KR 21/02 R

  Krankenversicherung - nicht zugelassenes Arzneimittel - Zulassung in anderem …
• BSG, 12.08.2009 - B 3 KR 10/07 R

  Aufnahme von Geräten der nichtinvasiven Magnetfeldtherapie in das …
• BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 6/04 R

  Krankenversicherung - Leistungspflicht - Arzneimittel Verkehrsfähigkeit - …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
• BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R

  Krankenversicherung - neuropsychologische Therapie gehörte in 2003/2004 nicht zum …
• BSG, 02.11.2010 - B 1 KR 11/10 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Mitteleinbehalt zur Anschubfinanzierung der …

• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer nicht dem allgemein anerkannten …

  Weder die Beklagte noch das Sozialgericht seien berechtigt, die Einhaltung des Qualitätsgebots zu überprüfen, da die streitige Behandlungsmethode vom GBA nicht nach § 137c SGB V als Leistung der GKV ausgeschlossen worden sei (vgl auch Felix, NZS 2012, 1, 7 ff sowie NZS 2013, 81, 87 f; Bender, NZS 2012, 761, 766 f; Vollmöller, NZS 2012, 921, 922; Trefz, Pflege- und Krankenhausrecht 2011, 104 f; Hessisches LSG Urteil vom 5.2.2013 - L 1 KR 391/12 - RdNr 19, Juris; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 13.11.2012 - L 11 KR 2254/10 - RdNr 33, Juris; aA hingegen Clemens in MedR 2012, 769, 772 - die insoweit vom Kläger in Bezug genommene Fußnote 59 betrifft aber nicht die hier streitige Frage) .
• LSG Baden-Württemberg, 16.10.2015 - L 4 KR 3748/13

  Krankenversicherung - Anspruch eines Krankenhauses auf Vergütung einer allogenen …

  Überdies sei die Gefahr des Einsatzes zweifelhafter oder unwirksamer Maßnahmen wegen der internen Kontrollmechanismen und anderer Vergütungsstrukturen im Krankenhausbereich als geringer einzustufen, als bei ambulanten Behandlungen durch niedergelassene Ärzte (unter Verweis auf Landesozialgericht (LSG) Baden-Württemberg, Urteil vom 13. November 2012 - L 11 KR 2254/10 - in juris).

  Die vom BSG im Urteil vom 22. Juli 2004 (B 3 KR 21/03 R - in juris) vertretene Rechtsauffassung, die stationäre Krankenhausbehandlung eines Versicherten sei nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung zu vergüten, wenn sie der klinischen Prüfung eines nicht zugelassenen Arzneimittels diene, ohne dass es darauf ankomme, ob die Arzneimittelstudie im Vordergrund der Behandlung stünde, stehe im Widerspruch zu § 8 Abs. 1 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz (hierzu ausführlich LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. November 2012, a.a.O.).

  Hier bestehe keine eigenständige Zuständigkeitsprüfung seitens der Krankenkasse (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. November 2012, a.a.O.).

  Ob - wie die Beklagte im Einklang mit dem BSG (…Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, a.a.O.) ausführt - ein Rückgriff auf § 137c SGB V in vorliegender Fallkonstellation nicht erfolgen kann, da die Regelung nicht als "generelle Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt" zu verstehen ist (so noch das SG in Einklang mit dem LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. November 2012 - L 11 KR 2254/10 -, in juris) oder ob der sich durch diese Rechtsprechung ergebende Wertungswiderspruch, wonach jede einzelne Krankenkasse einem Versicherten die Kostenübernahme für eine Methode mit Potential als erforderliche Behandlungsalternative verwehren kann, während der GBA die gleiche Methode nicht unmittelbar nach § 137c Abs. 1 SGB V aus der Versorgung ausschließen dürfte, nunmehr durch die Neuregelung des § 137c Abs. 3 SGB V in der Fassung vom 16. Juli 2015 aufgehoben wurde (vgl. hierzu mit weiteren Anmerkungen Bundestags-Drucksache 18/5123, S. 135f.), kann vorliegend dahinstehen.

• LSG Baden-Württemberg, 21.01.2015 - L 5 KR 731/13

  Krankenversicherung - Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung - …

  Der Anspruch ist gerichtet auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V; LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 13.11.2012, - L 11 KR 2254/10 - BSG, Urt. v. 16.05.2012, - B 3 KR 14/11 R -).
• SG Mannheim, 19.01.2016 - S 9 KR 393/15

  Ausschluss einer Leistungspflicht der Krankenkasse für eine Liposuktion - …

  Auch wenn § 137c Abs. 1 SGB V für den stationären Bereich großzügiger ist und neue Untersuchung und Behandlungsmethoden dort nur dann ausschließt, wenn hierzu eine negative Stellungnahme des gemeinsamen Bundesausschusses vorliegt (vgl. hierzu LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13.11.2012 - L 11 KR 2254/10), ergibt sich hieraus vorliegend für die Klägerin kein günstiges Ergebnis.
• SG Regensburg, 12.06.2014 - S 2 KR 333/13
  Der Anspruch richtet sich auf die vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus ($ 108 SGB V), sofern die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann ($ 39 Absatz 1 Satz 2 SGB V; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. November 2012 - L 11 KR 2254/10, Rn. 22 - juris).